Rinosettoplastica

Cosa è la rinosettoplastica

La rinosettoplastica è uno degli interventi più difficili nella chirurgia plastica facciale e secondo l’American Society of Plastic Surgeons nel 2015 è stato il quinto intervento più seguito negli Stati Uniti. La rinosettoplastica o settorinoplastica è l’intervento di chirurgia plastica nasale indicato in caso di difficoltà respiratoria con stenosi nasale che può portare alla sindrome delle apnee notturne, al russamento, un’alterazione del gusto e dell’olfatto fino anche alla rinosinusite cronica e acuta. Rappresenta l’intervento di scelta per ricostruire un naso dopo un trauma facciale e malformazioni craniofacciali, tenendo sempre in considerazione che si tratta di un intervento a carico di una subunità anatomica importantissima da un punto di vista estetico, sia perché posizionata in sede centrale sul volto sia per la sua proiezione; generalmente la lunghezza del naso dovrebbe essere in armonia con quella della fronte e con la lunghezza del terzo inferiore del volto. Il dorso nasale è costituito dall’unione delle due ossa proprie del naso in alto e dal margine superiore della cartilagine quadrangolare (o cartilagine del setto) che si unisce con il margine superiore delle cartilagini triangolari, più in basso. La punta nasale è situata normalmente in corrispondenza del filtro labiale e nel caso in cui non lo sia o nel caso in cui il dorso nasale appaia non dritto, allora ci sarà una deviazione del setto nasale, che può essere a singola curvatura (deviazione a C) o a doppia curvatura (deviazione a S).
L’intervento di rinosettoplastica dovrebbe essere eseguito in modo tale da avere un risultato funzionale normale e un buon risultato estetico e perciò il chirurgo deve affrontare il problema in modo critico e adottare tutte le tecniche che potenzialmente risultano efficaci per la correzione dei difetti lamentati dal paziente o comunque clinicamente evidenti. In casi selezionati alcuni chirurghi separano gli interventi, eseguendo prima la settoplastica e in un secondo tempo la rinoplastica. Questa situazione può accadere, per esempio, nel caso in cui il paziente abbia subito un trauma facciale con deviazione della piramide nasale con stenosi nasale e deficit funzionale della respirazione, ma sia troppo giovane per sottoporsi all’intervento di rinosettoplastica per la non completa ossificazione dei nuclei del massiccio facciale; in questa circostanza il paziente può essere sottoposto in una prima fase all’intervento di settoplastica e turbinoplastica per migliorare la respirazione e consentire quindi di fare esercizio fisico senza impedimenti, e quindi, in un tempo successivo all’intervento di rinoplastica. In tutte le altre circostanze la settorinoplastica dovrebbe essere un intervento da eseguirsi in un tempo unico in modo tale da correggere la parte estetica e funzionale del naso, risolvendo quindi la sintomatologia delle apnee notturne, del russamento, dello scolo nasale o naso faringeo. I difetti nasali che si correggono con la rinosettoplastica sono divisi in difetti nasali settali e difetti nasali della piramide nasale; i difetti settali più comuni sono quelli della deviazione settale inferiore, proiezione settale in avanti con quello che viene chiamato “naso in tensione”, perforazione del setto nasale di piccola o media entità, retrazione della columella nasale, sdoppiamento del setto nasale, deviazione della spina nasale anteriore dell’osso mascellare, deviazione della cresta ossea mascellare con o senza sovrapposizione del setto, deviazione del setto nasale posteriore composto dal vomere e dalla lamina perpendicolare dell’etmoide. I difetti nasali della piramide comprendono invece deviazioni cartilaginee della cartilagine quadrangolare, cartilagini triangolari e cartilagini alari e deviazioni in toto della piramide nasale inclusa la porzione ossea e cartilaginea.
La percentuale di revisione dopo intervento di rinosettoplastica è compresa tra il 5% e il 12 %, cioè in questi casi il paziente deve essere sottoposto a un successivo intervento di “ritocco” per migliorare il risultato estetico.

Le cause di deviazione della piramide nasale candidata a rinosettoplastica

La maggior parte delle deviazioni della piramide nasale sono d’origine traumatica e infatti molti pazienti riportano una storia di trauma nasale con frattura delle ossa proprie del naso sia visibile clinicamente che radiologicamente. Queste fratture possono essere spesso sottostimate e minimizzate e quindi non vengono sottoposte a intervento chirurgico; particolarmente nella fanciullezza le lesioni traumatiche subite a livello del naso possono non mostrare apprezzabili deformazioni fino a che il viso non comincia ad assumere l’aspetto maturo, diventando visibili deformità estetiche. Una deviazione del setto nasale può essere isolata o avere anche ripercussioni estetiche, originando quindi problematiche di natura funzionale, come ad esempio limitazioni in ambito d’attività ludico motorie non agonistiche in ambito amatoriale oppure anche di tipo agonistico.

La prima visita per la rinosettoplastica

Nell’intervento di rinosettoplastica la differenza tra un risultato più o meno buono può essere misurata in millimetri; L’eccellenza in ambito chirurgico nella settorinoplastica inizia con un’attenta anamnesi e con una minuziosa analisi dell’anatomia artistica distrettuale, al fine d’identificare le problematiche estetiche, stabilire un corretto piano di trattamento e quindi procedere con l’intervento chirurgico. La visita medica preoperatoria consiste nello studio anatomico del naso sia in posizione statica che dinamica, mentre il paziente parla e sorride, contraendo i muscoli della regione paranasale. L’esame clinico si completa con la rinoscopia anteriore e posteriore al fine di valutare in modo diretto la pervietà delle vie respiratorie, che, in casi selezionati può essere completato richiedendo una rinoscopia anteriore e una TC del massiccio facciale in assiale e coronale con studio del naso e dei seni paranasali. Gli esami ematici richiesti consistono in assetto lipidico, glicidico e coagulativo con gli indici di funzionalità renale ed epatica, oltre a visita cardiologica con elettrocardiogramma. Saranno eseguite anche fotografie in formato standard digitale in proiezione frontale, obliqua, laterale sia destra che sinistra e quindi dal basso in alto per permettere lo studio fotografico, la programmazione dell’intervento chirurgico e la documentazione della cartella clinica.

Prima dell’intervento di rinosettoplastica

Prima della rinosettoplastica è obbligatoria la sospensione del fumo di sigaretta e di tutti i dispositivi elettronici contenti nicotina, che potrebbe interferire negativamente la con guarigione delle ferite. Non è consentito assumere farmaci anti infiammatori non steroidei (FANS) che possono interferire con la coagulazione aumentando il sanguinamento intraoperatorio, ma rimane possibile assumere paracetamolo in caso di necessità; anche i farmaci omeopatici, anticoagulanti o antiaggreganti devono essere sospesi almeno quindici giorni prima della data programmata per l’intervento chirurgico, avendo cura di provvedere, laddove necessario, all’embricazione con eparine a basso peso molecolare. Anche tutti i farmaci topici devono essere sospesi, con particolare riferimento ai puff nasali (cortisonici, decongestionanti ecc) al fine di permettere alla mucosa nasale di tornare a livelli quasi normali, nonostante questo possa in qualche modo peggiorare, almeno momentaneamente, la respirazione. Rimuovere tutti i monili dal corpo, inclusi piercing, smalto dalle unghie delle mani/piedi e provvedere ad un’accurata igiene personale utilizzando detergenti a base di clorexidina, sia la sera precedente l’intervento che la mattina stessa. Dalla mezzanotte del giorno precedente l’intervento non è consentito mangiare o bere, acqua compresa e la comparsa di sintomatologia parainfluenzale come nausea, vomito, diarrea, tosse, febbricola, otiti deve essere comunicata con tempestività al fine di programmare l’intervento chirurgico. Indossare indumenti comodi e venire con un accompagnatore in clinica, che possa provvedere alla guida della macchina ma anche all’assistenza i primi giorni nel post operatorio.

Come si esegue l’intervento di rinosettoplastica

L’intervento di rinosettoplastica può essere eseguito in modalità chiusa (closed) oppure aperta (open) tramite l’utilizzo di una cicatrice esterna che viene eseguita a livello della columella, cioè quella parte del naso che separa le due narici. In quest’ultimo caso, lo scollamento del naso avviene in senso caudo-craniale, cioè dal basso in lato, e si espongono tutte le strutture nasali, sia cartilaginee che ossee; evidentemente l’esecuzione dell’intervento aperto, permette al chirurgico di vedere direttamente tutte le strutture anatomiche e le loro alterazioni, facilitando quindi non solo la diagnosi, ma anche pianificando il corretto trattamento. Infatti il posizionamento degli innesti cartilaginei è molto più agevole durante la rinosettoplastica aperta, consentendo il preciso posizionamento di spreader graft, batten graft, Sheen graft, onlay graft ecc…I principali svantaggi della tecnica chiusa sono rappresentati dalla cicatrice columellare, solitamente lunga circa 6 mm, da tempi operatori più lunghi fino a oltre 120 minuti, edema della punta nasale prolungato anche fino a 15/18 mesi. La rinosettoplastica chiusa è invece indicata per pazienti che non abbiano deviazioni severe della piramide nasale o che non abbiano alterazioni importanti a livello della punta del naso; sebbene non vi sia la cicatrice a livello della columella, i processi di guarigione siano più brevi e i tempi operatori sensibilmente minori, la tecnica chiusa è sicuramente più difficile per il chirurgo, poiché il campo visivo risulta essere limitato. Le incisioni in questo caso sono tutte eseguite all’interno delle narici e l’intervento risulta essere meno invasivo per il paziente.
L’intervento si conclude con la sutura utilizzando punti riassorbibili e con il posizionamento di piccoli cerotti chiamati steri strip e un gessetto nasale a protezione. Di norma, a meno di casi eccezionali, non vengono mai utilizzati i tamponi nasali.

Durata dell’intervento di rinosettoplastica

L’intervento di settorinoplastica ha un a durata variabile da 90 minuti fino anche a 120/150 minuti in base al tipo di ricostruzione che si rende necessaria. In particolare, il tempo necessario per eseguire l’intervento dipende dal tipo di deviazione del setto nasale e dalla complessità della deviazione della piramide nasale. Inoltre anche il prelievo di tessuto da altre zone del corpo può allungare i tempi operatori, come accade nel caso di prelievo di cartilagine auricolare per la ricostruzione della punta oppure nel caso di prelievo di cartilagine costale per ricostruire il dorso nasale.

Subito dopo la rinosettoplastica

Dopo la settorinoplastica è normale avere difficoltà respiratoria legata all’edema dei tessuti molli del naso e della mucosa endonasale, ma si tratta generalmente di disturbi transitori che possono condurre il paziente a respirare con la bocca. Non si tratta di un intervento doloroso e l’assunzione dei farmaci antidolorifici è eventualmente limitata ai primi due giorni post operatori, che devono essere caratterizzati dal riposo assoluto. In particolare è raccomandato di dormire con due cuscini sotto la testa al fine di limitare l’edema post operatorio, assumere un vitto morbido e semifreddo per i primi tre giorni, evitare sforzi fisici. Le attività quotidiane come passeggiare o fare la spesa possono essere iniziate dopo 4 giorni circa, avendo cura di mettere una crema protettiva solare con fattore SPF almeno 30; non indossare occhiali da sole né da vista che abbiano una montatura particolarmente pesante e infine seguire le istruzioni impartire dall’equipe chirurgica almeno fino a controllo medico.

Il risultato definitivo della rinosettoplastica

In base al tipo di tecnica chirurgia utilizzata per eseguire l’intervento anche la ripresa nel post operatorio può essere diversa. In particolare le normali attività della vita quotidiana escluso l’attività lavorativa e l’attività sportiva ludico motoria non agonistica possono essere riprese in modo graduale dopo le prime 72 ore post operatorie. La ripresa dell’attività lavorativa può avvenire dopo la prima medicazione che viene eseguita in settima giornata circa, mentre l’attività fisica ludico motoria può essere iniziata non prima di due settimane al fine di garantire la definitiva saldatura delle linee di frattura eseguite durante l’intervento. Nel caso in cui sia stata utilizzata la tecnica chiusa per la correzione della piramide nasale, la tempistica della guarigione è rapida e già entro sei-8 mesi può essere intravisto il risultato quasi definitivo dell’intervento; al contrario se viene eseguita la rinoplastica aperta il risultato definitivo dell’intervento può farsi attendere anche fino a 12-15-18 mesi in base alla complessità dell’intervento chirurgico e all’utilizzo d’innesti cartilaginei. La tempistica descritta sopra non deve comunque destare preoccupazione poiché il paziente verrà seguito in modo preciso e attento, rispettando i protocolli cadenzati delle visite mediche.

Costo della rinosettoplastica

Il costo dell’intervento di settorinoplastica è variabile e dipende la tipo di ricostruzione richiesta, da semplice a complessa, con e senza prelievo di tessuto cartilagineo da altre parti del corpo. Inoltre la rinosettoplastica può essere associata ad altri interventi di chirurgia estetica facciale come il lifting del labbro superiore (lip lift), la bichectomia, la cheiloplastica, la correzione del gummy smile (sorriso gengivale) ma anche a interventi di chirurgia estetica del corpo come mastoplastica e liposuzione. Il preventivo comprende l’affitto della sala operatoria, il personale infermieristico, il materiale di consumo, l’onorario dell’equipe operatoria, inclusi chirurghi e anestesista, nonché controlli e medicazioni. Spesso si tratta d’interventi chirurgici che vengono previsti anche in ambito assicurativo, sia in forma diretta che indiretta e presentando la documentazione medica dell’avvenuto trauma, come ad esempio i verbali di pronto soccorso.

Per dettaglio costi rinosettoplastica, si prega di consultare la pagina Rinoplastica Costi.

La scelta del chirurgo per la rinosettoplastica

La scelta del chirurgico è uno dei momenti fondamentali prima d’eseguire la settorinoplastica. La verifica dell’affiliazione del professionista identificato a una delle due o entrambe le società internazionali di chirurgia plastica che sono ASPS (American Society of Plastic Surgeons) e ISAPS (International Society of Aesthetic Plastic Surgery) danno garanzia di trovare un professionista con diploma di specializzazione in chirurgia plastica estetica conseguito secondo gli standard del Ministero della Salute e quindi riconosciuto a livello europeo. Inoltre è possibile verificare la carriera del chirurgo andando sul sito della Federazione Nazionale Ordine dei Medici, dove sono reperibili tutte le informazioni sul percorso degli studi incluso l’Ateno di laurea, il voto di laurea, il diploma d’abilitazione all’esercizio della professione di medico chirurgo, i diplomi post universitari e i master conseguiti. A tal proposito è necessario ricordare che il master universitario di primo o secondo livello non è equiparabile da un punto di vista legale alla specializzazione né tanto meno da un punto di vista di preparazione teorico pratico per quanto riguarda il professionista. Altre informazioni possono essere raccolte verificando l’affiliazione del medico alla SICPRE (Società Italiana di Chirurgia Plastica Ricostruttiva ed Estetica) o all’ACIPE (Associazione Italiana Chirurgia Plastica estetica). Infine, nel caso in cui ci siano dei dubbi, è possibile contattare via mail o telefonicamente l’Ordine dei medici Chirurghi della provincia di residenza e richiedere tutte le informazioni del caso.